文/ 高醫小兒血液腫瘤科廖優美 主治醫師
兒童蘭格罕細胞組織球增生症，是兒童罕見疾病之一，在台灣，18 歲以下兒童每年約會新增10-15 例個案。筆者於去年(2019)參加了在St. Jude Children's Hospital 所舉辦的第35 屆Histiocyte Society Meeting ，茲將一些新知與舊聞整理在一起供各位參考。
蘭格罕細胞組織球增生症的命名其實是將錯就錯
醫學界在之前發現造成蘭格罕細胞組織球增生症的不正常細胞，它的外型跟免疫組織化學染色所呈現的型態與正常皮膚的一種叫樹突細胞(dendritic cell) 蘭格罕細胞（Langerhans' cell）很像，以為他們是同源的，故有此名。然而，現在我們知道造成蘭格罕細胞組織球增生症的其實是因為帶有MAP2 Kinase pathway 的源於骨髓幹細胞的樹突細胞（Myeloid Dendritic Cells，mDC）不正常增生所致，與正常皮膚的蘭格罕細胞關係反而不大，但因已約定成俗，因此便沿用迄今。
兒童蘭格罕細胞組織球增生症的發生機轉
詳細原因至今仍不完全清楚。然而最近幾年的研究已經指出絕大部分的兒童蘭格罕細胞組織球增生症的細胞都帶有MAPK pathway 相關的基因異常。其中最常見的是BRAFV600E 的突變，占了所有個案的大概65% 左右；其次是MAP2K1的突變，占了所有個案的大概12% 左右；目前的技術找不到突變的大概有15% 左右。
目前的假說是肇因於這種帶有異常突變的樹突細胞( 蘭格罕細胞) 在組織內增生，分泌許多細胞激素，進而吸引其他發炎細胞，引起局部發炎反應，破壞了原有的組織。而臨床上的多樣性，目前推測是發生此突變的細胞的時期不同所致。
兒童蘭格罕細胞組織球增生症臨床表現
兒童蘭格罕細胞組織球增生症臨床表現非常多樣化，如千面女郎般，隨著侵犯部位的不同，而有不同的症狀。骨頭是最常見的侵犯部位，頭骨最多，其次是皮膚，也有以不明原因的尿崩症來表現，這是因為侵犯腦下垂體所致。腦下垂體病變的第一個臨床表現是尿崩症，症狀為多渴、多尿及脫水現象。其他常見侵犯的部位有淋巴腺、腸胃、肝、脾、肺、骨髓等內臟器官和腦部，病童會有局部骨頭疼痛、皮疹、淋巴腺腫大、尿崩症或內分泌異常等症狀。也有罕見的中樞神經系統侵犯，其中又以小腦病變最多，這些傷害一旦出現，不一定能再恢復。
兒童蘭格罕細胞組織球增生症的診斷
兒童蘭格罕細胞組織球增生症的診斷必須病理切片檢查確認。雖然在病理組織型態學上，此一疾病目前雖暫並不歸屬於惡性病變，但其臨床表現的侵犯與轉移行為，卻都是惡性疾病特有行為。也有可能造成死亡。
為評估疾病範圍而做的檢查包括：
1. 血球檢驗及分類：可能有貧血、白血球減少、血小板減少的情形。
2. 生化檢查、肝腎功能檢查、凝血時間測驗。
3. 病理切片：有可疑的結節、或器官功能異常時，需切片確認是否被侵犯，如肝臟切片及骨髓切片。
4. 腹部超音波：可以檢查肝臟、脾臟的狀況。
5. 骨骼掃描：了解全身骨骼的侵犯情形。
6. 電腦斷層掃描（CT）：有哪些部位是否受侵犯。
7. 磁振造影（MRI）：有哪些部位是否受侵犯。
8. 正子：有哪些部位是否受侵犯。
9. 尿液滲透壓分析：了解是否侵犯腦下垂體導致尿崩症。
兒童蘭格罕細胞組織球增生症的治療
兒童蘭格罕細胞組織球增生症的病程表現差異很大，必須依個案狀況進行評估，選擇最適合的治療方式。輕微的皮疹只需塗抹類固醇藥膏，有時甚至可能不藥而癒；部分的單一骨頭病灶，在手術切片或刮除後即可自行痊癒，也可使用放射線或局部注射類固醇治療；若是全身侵犯，治療方式從局部治療（藥物、手術）、放射線治療到化學藥物治療都有，若無適當之治療，有些個案仍會導嚴重之傷害與後遺症，甚至威脅到生命，特別是已侵犯多系統且有影響器官功能的個案。
治療上我們會依據個案是單一系統或是多重器官侵犯、是否有危險器官如肝脾或骨髓等，來決定個案治療的強度及時間長度。
標靶藥物新進展
因為知道有MAPK pathway 相關的基因異常，最近陸續開始有合併標靶藥物(MAPK pathway 相關藥物) 來治療嚴重復發頑強型兒童蘭格罕細胞組織球增生症的個案報告，這些藥物之前用來治療黑色素瘤，因此安全性及副作用醫學界早已知道。然而研究發現單用MAPK pathway 相關抑制藥物並無法治癒兒童蘭格罕細胞組織球增生症。至於如何與現行化學治療並用？該使用多久？目前都尚無定論。儘管如此，標靶藥物還是為極罕見的頑強型的兒童蘭格罕細胞組織球增生症的個案多添一線生機。
兒童蘭格罕細胞組織球增生症預後
兒童蘭格罕細胞組織球增生症雖是兒童罕見疾病但是治療成功率並不差，只要及早就醫、診斷，並長期追蹤，就能提高治癒率、減少後遺症發生的機會。部分個案可能會在痊癒後數年或多年後再次復發，通常再次使用原本藥物治療或改用二線或三線治療都能痊癒。唯一要注意是中樞型的兒童蘭格罕細胞組織球增生症的發生，因此需要長期的定期追蹤。
（本文刊載於2020年3月第147期會訊）